Mitglied werden

Die mit ^* markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.


	Ja, ich möchte Mitglied in der Deutschen ROSAZEA Hilfe e. V. werden und stelle hiermit einen Antrag auf eine ordentliche Mitgliedschaft Mitgliedsbeitrag: 30,- Euro/Jahr

Firma:
Anrede:^*	Herr Frau
Vorname:^*
Nachname:^*
Geb.-Datum:^*	Tag Monat Jahr: 19
Beruf:
Straße:^*
PLZ/Ort:^*
Telefon:^*
Telefax:
E-Mail:^*
	Durch wen/was sind Sie auf die DRH aufmerksam geworden?^*

Hiermit stelle ich einen Mitgliedsantrag bei der Deutschen ROSAZEA Hilfe e.V.
Der Mitgliedsbeitrag beträgt 2,50 Euro pro Monat (Mindestlaufzeit 12 Monate).
Ich kann die Mitgliedschaft ohne Kündigungsfrist kündigen, bekomme aber den
restlichen Mitgliedsbeitrag bis zum Ablauf zum 31.12. des jeweiligen Jahres nicht erstattet.
Ich weiss, dass ich diesen Antrag innerhalb von einer Woche widerrufen kann.

Kommunikation am liebsten per: ^* E-Mail Post

Um dem Verein Kosten zu ersparen gebe ich hiermit mein Einverständnis
zum Abruf der Mitgliedsbeiträge von meinem Konto:

Secure SSL Ihre Bankdaten werden über eine sichere, verschlüsselte SSL-Verbindung übermittelt.

WICHTIG: Wenn Sie diese Option wählen, müssen Sie die mit ^** markierten Felder ausfüllen.

Hiermit ermächtige ich die Deutsche ROSAZEA Hilfe e. V. bis auf Widerruf
(jederzeit möglich) den Mitgliedsbeitrag bei Fälligkeit von meinem Konto einzuziehen.

Name der Bank:^**
Ort der Bank:^**
Name Kontoinhaber:^**
Kto.-Nr.:^**
BLZ:^**
Datum:^**

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